写一份赵丽君的门诊病历

病历编号：20210801 患者姓名：赵丽君 性别：女 年龄：28岁 职业：教师 就诊日期：2021年8月1日 主诉： 患者赵丽君主诉近期出现头痛、乏力、食欲不振等症状。 现病史： 赵丽君于一周前开始出现头痛症状，头痛程度轻重不一，伴随乏力感和食欲不振。头痛没有特定的时间规律，但持续时间较长，通常持续数小时至一天。患者没有发热、呕吐、眩晕等症状。除头痛外，患者没有其他明显不适。 既往史： 患者赵丽君无重大疾病史，无手术史，无过敏史。 个人史： 患者赵丽君平时生活规律，饮食习惯良好，无吸烟、酗酒等不良嗜好。工作压力适中，情绪稳定。 家族史： 患者赵丽君家族无明显遗传疾病史。 体格检查： 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体型适中。 生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分钟，呼吸平稳，体温36.5℃。 头部检查：头皮无异常，颅骨无明显畸形，无压痛，无颈项强直。 神经系统检查：生理反射正常，肌力、肌张力正常，病理反射未见异常。 初步诊断： 根据赵丽君的症状表现和体格检查结果，初步诊断为原发性头痛，可能为紧张型头痛或偏头痛。 治疗计划： 1. 针对头痛症状，建议赵丽君适当休息，避免过度劳累和精神紧张。 2. 建议赵丽君保持规律的生活作息，保证充足的睡眠时间。 3. 如果头痛发作时，可以尝试轻度按摩头部或热敷，缓解疼痛。 4. 如果症状持续存在或加重，建议赵丽君及时就诊，以便进一步评估和治疗。 随访计划： 建议赵丽君在一周后复诊，如有需要，可提前就诊。 以上为赵丽君的门诊病历，请患者及时就诊并按医生建议进行治疗。 ------------------------- 使用AI问答（高级版）回复更智能、更完整、更高级。https://gpt.izhexue.wang"